くも膜下出血で意識不明｜術後に意識は回復する？生存率は？

致死率30％以上の危険な「くも膜下出血」

意識不明になったら手術で意識は回復する？その後の生存率は？

意識が回復するまでの期間は？

くも膜下出血とは？

くも膜下出血（SAH）は何らかの原因疾患により、くも膜下腔に存在する脳表面の動脈が破綻することで生じます。

原因

原因は「脳動脈瘤の破裂」と「脳動静脈奇形からの出血」

原因として最も多いのは「脳動脈瘤の破裂」によるもので、80%以上を占め、中高年（40〜60代）女性に好発します。本邦では男女比１：２と女性に多い傾向を認めます。

次に多い原因は脳動静脈奇形で若年男性（20〜40代）に好発します。

ここでは主な原因の脳動脈瘤からのくも膜下出血について解説していきます。

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発症時の症状

• ”パットで騒られたような” 突然の激しい頭痛（人によっては激しくないこともあるので注意。激しくはないが突然の頭痛であることは間違いない。片麻痩などの局所症状はないことが多い）
• 頭蓋内圧亢進症状：悪心・嘔吐、意識障害、けいれんなど
• 髄膜刺激症状：項部硬直、Kernig徴候陽性など（直後には認められないことも）

脳動脈癌が原因の場合は非常に急速かつ重篤な経過をたどることが多く、死亡や重度後遺症を残す割合が多いです。

※ 項部硬直：頭部を持ち上げ るときのみ、明らかな抵抗や疼痛がある。
※ Kernig（ケルニッヒ）徴候：両側ともに抵抗により膝関節を135度以上伸展できない（股関節90度屈曲位の状態で）

急性期の流れ

動脈瘤の破裂によって直接引き起こされる脳損傷について詳しく解説していきます。

1. 脳動脈瘤が破裂すると同時に動脈血が急激にクモ膜下腔に流入する。このとき破裂の勢いが強いと脳内や脳室内にまで出血が広がることもある。
2. クモ膜下腔に流入した血液によって脳が圧迫され、ごく短時間で頭蓋内圧が亢進する。また血管が破綻したことにより、脳血流の低下（脳循環不全）をきたす。
3. 頭蓋内圧の亢進や脳循環不全によって脳濯流圧が低下し、脳組織へ血流が十分に送りこめなくなるため、脳は虚血状態となる。
4. 脳虚血により意識の低下・消失が起こる。多くは一過性だが、重症例では意識障害が持続する。
5. 脳幹に圧がかかることによって呼吸障害や不整脈などが生じることもある。

意識不明になる原因は？

動脈瘤からの出血による「脳循環不全」と頭蓋内圧亢進による「脳幹への圧迫」によって意識障害は重症化します。

手術で意識は回復する？

くも膜下出血後の代表的な手術には「開頭動脈瘤頚部クリッピング術」があります。

開頭することで破裂した動脈瘤の根元を直接クリップで挟んで止血します。直接病変を治療するため確実性が高く、血腫の除去もできるため脳血管攣縮の予防などにも役立ちます。ただ侵襲性が高いため重症患者や高齢者には不向きとなりやすいです。（その場合は低侵襲な動脈瘤コイル塞栓術が選択される）

開頭クリッピング術の目的は

• 動脈瘤からの再出血を予防すること
• くも膜下腔内に残存する血腫を可能な限り取り除くこと

意識の回復にどこまで寄与できるかは開頭手術中にくも膜下腔内の血腫をどれだけ取り除けるかが重要となります。それによって脳幹への圧迫が軽減できれば意識回復への兆しが現れるかもしれません。

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脳室ドレナージ（脳槽・腰椎ドレナージ）

開頭術中や術後に脳底槽 や脊髄腔などにドレーンと呼ばれる管を留置し、持続的に髄液や血腫の排出を行います。開頭術後もドレナージの効果に期待して意識回復を待ちます。

予後（生存率）について

意識障害の程度は予後と強く相関しており、発症後の意識障害が強いほど予後が悪い傾向にあります。

また一般的に発症時に下記の状態だと予後不良となります。

• 昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痩がある。早期除脳硬直および自律神経障害を伴う。
• 深昏睡状態で除脳硬直を示し、 瀕死の様相を示す。

発症以降に「再出血」「脳血管攣縮」を合併した場合も予後不良となります。

生存率は一概には言えません。

以前は重症例に対して症状の改善が期待できない場合は手術さえもしませんでした。医療の進展がめまぐるしい近年では生存率は飛躍的に向上しています。ただ延命できたとしても重症例の予後は明るくはありません。重度の後遺症により植物状態になってしまったり、合併症により死亡するケースも多いです。

意識回復までの期間は？

これも一概には言えません。

そもそも今後意識が戻るかも分からないです。これは手術を担当した医師からも言われることでしょう。

くも膜下腔にある血腫が脳全体を圧迫しているため、この血腫がいち早く吸収されることが非常に重要となります。血腫による圧迫が続くと脳へのダメージは深刻になります。意識回復が望めないくらいにダメージがひどくなると手遅れになるかもしれません。

圧迫によってダメージを受けた脳はむくみます（これを脳浮腫と言います）
脳浮腫は１〜２週間でピークとなります。個人差もありますが、脳浮腫が完全に消失するには数ヶ月はかかると言われています。

いち早く血腫の除去をしたのち、再出血や脳血管攣縮を予防しながら脳浮腫が軽減するのを待つ。

発症時に重症化した患者は意識回復に少なくとも１ヶ月以上は待つ必要があります。

最後に

「長期にわたって遷延していた意識障害が改善した」という奇跡のような事例が過去にいくつも報告されています。

ご家族が話しかけたり、

患者本人の好きな音楽や興味のあったものに関連する音など

様々な聴覚刺激が脳を賦活させるきっかけになるかもしれません。

容易ではないですが

諦めないこと

これがとても大事だと思います。

あなたの大切な人の意識が少しでも早く回復しますように。

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